TMSの刺激部位は、昔ながらの「この部位を刺激すればこの症状が治る」という局在論だけではなく、DMN・SN・CENなどのネットワーク上で、どのハブを介して病的回路を変えるかで考えるのが現在の主流です。 そのため、刺激部位の決定は「症状」→「関与ネットワーク」→「ネットワークを変えやすい皮質ハブ」→「実装可能な座標」という順に考えるのが実践的です。

基本の考え方

DMNは自己参照や反芻に関わり、CENは認知制御、SNは両者の切り替えを担います。 うつ病ではDMNの過活動、DLPFCを含むCENの低下、SNによる切り替え不全が報告されており、TMSはこのネットワーク間バランスの再調整を狙います。 したがって、刺激部位は「症状の中心が反芻なのか、認知制御低下なのか、切り替え障害なのか」で変わります。

決定の手順

まず臨床症状を整理し、反芻・意欲低下・不安過覚醒・強迫など、どの症候群が前景かを見ます。 次に、その症候群に対応するネットワークを仮定します。たとえば反芻が強ければDMN優位、注意切替不全が目立てばSN、実行機能低下が強ければCEN寄りに考えます。 そのうえで、ネットワークの「代表ハブ」であり、かつTMSで到達可能な皮質部位を選びます。

代表的な部位

うつ病では左DLPFCが最も一般的な標的で、CENを賦活し、DMNや辺縁系の過活動を間接的に下げる狙いがあります。 また、近年はsACCと機能結合の強いDLPFC座標をfMRIで同定して、個別化する方法が研究されています。 強迫性障害ではDMPFCやpre-SMAなど、前帯状皮質・線条体回路に近い部位が候補になります。

研究ベースの選び方

研究では、安静時fMRIでネットワーク結合を見て、標的部位が目的ネットワークと最も強く結合する位置を探します。 つまり「DLPFCを一律に刺激する」のではなく、「どのDLPFC座標がその患者の病的ネットワークに最も効くか」を決める発想です。 これにより、同じ診断でも反応が違う患者差を説明しやすくなります。

臨床実装

実臨床ではfMRIが常用されないため、モーターハンドエリアからの5 cm法やBeamF3法など、簡便な頭皮座標法が使われることが多いです。 ただしこれは「平均的に妥当な部位」を置く方法で、ネットワーク個別化の精度は研究的手法より低いです。 そのため、将来的には症状評価、脳画像、コネクティビティ解析を統合して、より個別化したTMS設計へ進むと考えられます。

要点

要するに、TMS部位の決定は「症状をどのネットワーク障害として見るか」で決まり、DMN・SN・CENのどこを介して病的状態を変えるかを考えます。 現在の標準はDLPFCなどの実装可能な部位ですが、研究の最前線では安静時fMRIを使ってネットワーク結合が最も強い個別座標を選ぶ方向です。